お名前(漢字)※ |
[例] 舞 夢子 |
フリガナ※ |
[例] マイ ユメコ |
郵便番号※ |
- 住所検索 |
住所
(県名・市町村)※ |
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住所
(丁目・番地・建物名・部屋番号)※ |
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連絡先電話番号※ |
- - (半角英数字)
[例] 06-6454-4567 |
メールアドレス※ |
(半角英数字)
[例] sample@maimu-form.co.jp |
メールアドレス(確認)※ |
(半角英数字)
*確認の為、再度上記のメールアドレスを入力してください。 |
生年月日※ |
年 月 日(半角英数字) |
年齢
(生年月日で自動入力されます) |
満歳
*直接入力は出来ませんので生年月日をきちんと入力してください。 |
性別※ |
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芸歴※ |
*「有」を選択された方は、芸歴をご記入ください。
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現在状況※ |
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身長※ |
cm |
体重※ |
kg |
写真添付1(顔写真)※ |
×
*正面から撮影したお顔のはっきりわかるバストアップ写真を添付してください。 |
写真添付2(全身写真)※ |
×
*頭から足先まで写っている全身写真を添付してください。 |
自己PR / 志望動機※ |
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画像認証※ |
表示された5文字の英数字を入力してください。
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